Αλλαγές στην Φυσιολογία της ΚΝΜ

ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ

ΠΟΝΟΣ

  • Συχνά μυοσκελετικός (τραυματισμός μυών και αρθρώσεων λόγω stress)
  • Επιδεινώνεται με την κίνηση
  • Τοπικό οίδημα, ευαισθησία, απώλεια κίνησης, αστάθεια

ΠΟΝΟΣ

  • Μη μηχανικός
  • Όγκος
  • Αναφερόμενος πόνος από ριζοπάθεια ή συριγγομυελία

Πόνος άνω άκρου

  • 30% – 70% σε χρόνια ΚΝΜ
  • Κυρίως αφορά στον ΩΜΟ και τον ΚΑΡΠΟ
  • ↑ με ηλικία και χρόνο από την ΚΝΜ

ΠΟΝΟΣ ΑΝΩ ΑΚΡΟΥ – ΑΔΥΝΑΜΙΑ – ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΚΙΝΗΣΗΣ

  • Σύνδρομο υπέρχρησης ώμου, αγκώνα, καρπού, χεριού
  • Επιβάρυνση ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης
  • Πρόσθια αστάθεια
  • Πόνος ωμοπλάτης
  • Σύνδρομο πρόσκρουσης στροφικού πετάλου
  • Τενοντοπάθειες/Ρήξεις τενόντων
  • Υπακρωμιακή θυλακίτιδα
  • Οστεόλυση άπω τμήματος κλείδας
  • Συμφυτική θυλακίτιδα

ΠΟΝΟΣ ΑΓΚΩΝΑ, ΚΑΡΠΟΥ, ΧΕΡΙΟΥ

  • Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα
  • Ωλένια νευροπάθεια αγκώνα
  • Παγίδευση ωλενίου στην περιοχή του καρπού
  • Θυλακίτιδα ωλεκράνου
  • Έσω και έξω επικονδυλίτιδα
  • Αστάθεια καρπού
  • Σύνδρομο ραχιαίας κερκιδοκαρπικής πρόσκρουσης
  • Σύνδρομο πρόσκρουσης σκαφοειδούς
  • Τενοντοελυτρίτιδα de Quervain
  • Οστεοαρθρίτιδα
  • Κατάγματα κόπωσης

ΑΙΤΙΕΣ ΠΟΝΟΥ ΑΝΩ ΑΚΡΟΥ

  • Μεταφορές
  • Προώθηση αναπηρικού αμαξιδίου
  • Τεχνικές μείωσης εφαρμοζόμενων πιέσεων
  • Επαναλαμβανόμενη άρση βάρους (μετατόπιση βραχιονίου προς τα άνω, γληνοβραχιόνια χαλαρότητα, τριβή άρθρωσης, παθολογία στροφικού πετάλου)
  • Επαναλαμβανόμενη overhead δραστηριότητα, κλίση/κάμψη κορμού, βάδιση με δεκανίκια

Η ήπια δραστηριότητα και η σωστή τεχνική προστατεύουν

  • Απεικονιστικές ανωμαλίες ώμου

εμβιομηχανική προώθησης αμαξιδίου

  • Υπέρμετρη έσω στροφή και έκταση: ↑ πρόσκρουση στροφικού πετάλου κάτωθεν του ακρωμίου

Σε τετραπληγίες :

συμβάλλει και η αδυναμία των στροφέων ώμου λόγω μυϊκής ανισορροπίας

Πόνος ώμου στους παραπληγικούς:

  • Ενδυναμωμένοι/σφιχτοί πρόσθιοι μύες ώμου
  • Αδύνατοι/χαλαροί οπίσθιοι μύες ώμου
  • Διαταραχές στροφικού πετάλου λόγω μειωμένου ελέγχου κορμού (υψηλές βλάβες)
  • Προβλήματα στάσης (πρόσθια κλίση κεφαλής, ↑ αυχενική λόρδωση, ωμοπλατιαιοθωρακική πρόταξη, κύφωση, σκολίωση)

→ μυοπεριτονιακός πόνος : trigger point που ακτινοβολούν πόνο ή αιμωδία

  • Σπαστικότητα, ετερότοπη οστεοποίηση, υπέρμετρη δόνηση λόγω ακατάλληλης καθιστής θέσης κατά την προώθηση του W/C→ αυχεναλγία, οσφυαλγία
  • Καθυστερημένη μυϊκή αδυναμία ή αισθητική απώλεια (20% χρόνιας ΚΝΜ)
  • Νέα αδυναμία → βλάβη περιφερικού νεύρου (ηλικιοεξαρτώμενη απώλεια κυττάρων πρόσθιων κεράτων και απώλεια εμμύελων δεματίων), παγίδευση μέσου ή ωλενίου νεύρου, αυχενική στένωση (μακροχρόνια υπέρμετρη έκταση ή στροφή αυχένα κατά την καθιστή θέση, αντιστάθμιση απόκλισης στη βάδιση) ή ριζοπάθεια
  • ΗΜΓ και απεικονιστικά ευρήματα: χρήσιμα

Ταχεία προοδευτική καθυστερημένη: αδυναμία, πόνος, διαχωριστική αισθητική απώλεια (κυρίως αίσθηση πόνου/θερμοκρασίας), απώλεια αντανακλαστικών, αλλαγές στη σπαστικότητα, δυσρεφλέξια, σύνδρομο Horner, λειτουργική πτώση

→ΑΝΑΓΚΗ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ ΣΥΡΙΓΓΟΜΥΕΛΙΑΣ (Κίνδυνος άνωθεν πορείας και πλήξης αναπνευστικών κέντρων και εγκεφαλικού στελέχους)

5% Μετατραυματικών ΚΝΜ εντός πρώτων 5-10 ετών

Διάγνωση: MRI  Αντιμετώπιση: Χειρουργική

  • Πρόληψη: Εκτίμηση μηχανικής ΔΚΖ, μεταφορών, λειτουργικών απαιτήσεων σε σπίτι και εργασία
  • Αντιμετώπιση:
  • Διαχείριση πόνου (εγχύσεις, φυσικά μέσα, βελονισμός)
  • Αποκατάσταση (διατήρηση ROM, ισορροπημένη ενδυνάμωση, άσκηση αντοχής, επανεκπαίδευση θέσης, τεχνικές προστασίας αρθρώσεων, προσαρμοστικός εξοπλισμός και τροποποίηση δραστηριοτήτων)

ΧΡΟΝΙΟΣ ΠΟΝΟΣ (94%)

ΑΝΑΠΗΡΙΑ

ΜΕΙΩΝΕΝΗ ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ

ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΟ STRESS

ΧΡΟΝΙΟΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ: ΓΚΑΜΠΑΠΕΝΤΙΝΗ

ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ:

  • ΑΠΟΦΥΓΗ ΕΚΤΑΣΗΣ ΚΑΡΠΟΥ (ΑΡΣΗ ΒΑΡΩΝ – ΜΕΤΑΦΟΡΕΣ)
  • ΑΠΟΣΥΜΠΙΕΣΗ ΜΕΣΩ ΠΛΑΓΙΩΝ ΚΑΙ ΠΡΟΣΘΙΩΝ ΜΕΤΑΤΟΠΙΣΕΩΝ
  • ΟΡΘΩΣΕΙΣ (ΠΡΟΣΩΡΙΝΑ)
  • OVERHEAD REACHERS – ΣΑΝΙΔΕΣ ΟΛΙΣΘΗΣΗΣ (ΠΡΟΛΗΨΗ IMPINGEMENT)
  • A/A: FLEX RIMS, GEL-PADDED GLOVES
  • ΚΑΘΕΤΗ ΕΥΘΥΓΡΑΜΜΙΣΗ ΣΤΟ Α/Α
  • ΜΑΞΙΛΑΡΙ, ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΩ ΑΚΡΩΝ, ΠΛΑΤΗΣ
  • ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΠΙΕΣΗ ΕΛΑΣΤΚΩΝ, ΕΥΘΥΓΡΑΜΙΣΗ ΤΡΟΧΩΝ
  • ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΞΟΙΚΟΝΟΜΗΣΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ
  • Ενθάρρυνση απώλειας βάρους
  • Εξατομικευμένη άσκηση (όχι overhead)
    •   Διατάσεις έσω στροφέων, δικεφάλων, θωρακικών μυών
    •   Ενδυνάμωση έξω στροφέων, απαγωγών, σταθεροποιητών   ωμοπλάτης (κωπηλασία, οπίσθια πορεία α/α)
    •   Αποφυγή υπερβολικής διάτασης
    •   Ήπια χτυπήματα κατά την προώθηση του αμαξιδίου για αποφυγή   βλάβης του μέσου νεύρου αντί για χρήση καμπτήρων δακτύλων

Επιμονή πόνου και αδυναμίας

  • Ηλεκτροκίνητο αμαξίδιο ή μικτού τύπου
  • Όχημα μεταφορών
  • Ειδικός εξοπλισμός μεταφοράς αμαξιδίου, γερανοί
  • Χειρουργικές επεμβάσεις (ΣΚΣ: διαδερμική ενδοσκοπική προσέγγιση)

Φροντίδα συνοδών

  • Χρήσιμη στην εξοικονόμηση ενέργειας
  • Αύξηση ανάγκης με την ηλικία
  • Ψυχολογική υποστήριξη συνοδών
  • Εργονομικές συμβουλές συνοδών καθώς γηράσκουν οι ίδιοι

 

ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

 

ΕΝΑΡΞΗ ΚΝΜ:

  • ΠΑΡΑΛΥΣΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΩΝ ΜΥΩΝ
  • ΥΨΗΛΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΒΛΑΒΗΣ
  • ΠΛΗΡΗΣ ΒΛΑΒΗ

ΠΡΩΙΜΗ:

  •   ΚΥΦΩΣΗ
  •   ΣΚΟΛΙΩΣΗ  —> ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΕΠΙΒΑΡΥΝΣΗ
  •   ΣΠΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑ
  • ↓ Ενδοτικότητα πνευμόνων

και θωρακικού τοιχώματος  Ατελεκτασία              ΘΑΝΑΤΟΣ

  • Αναποτελεσματικός βήχας Πνευμονία
  • Αδυναμία βαθιάς αναπνοής

ΗΛΙΚΙΑ: Παράγων κινδύνου

ΚΑΠΝΙΣΜΑ: ↓ FVC (Δυναμική ζωτική χωρητικότητα)

Βλάβες άνωθεν Θ7: Υπεραντιδραστικότητα βρογχιολίων

(λόγω απώλειας συμπαθητικής εννεύρωσης,

μειωμένου αυλού αεραγωγών,

αλλαγών μηχανικών ιδιοτήτων πνευμόνων)

→ περιορισμός αυλού και παρεμπόδιση αεραγωγών

↑ Επίπτωση Συνδρόμου Άπνοιας στον Ύπνο σε τετραπληγίες:

Μεγάλη περιφέρεια λαιμού

Πολλά χρόνια από ΚΝΜ

Ύπτια θέση ύπνου

Χρήση αντιϋπερτασικών και αντιαρρυθμικών φαρμάκων

 

Ανάγκη ↑ επιτήρησης αλλαγών λειτουργίας (ιδίως υψηλές τετραπληγίες)

  • Ταχύπνοια
  • Δύσπνοια
  • Υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας
  • Κυμαινόμενη πνευματική εγρήγορση
  • Ερυθροκυττάρωση χωρίς άλλη αιτία
  • Αλλαγή ικανότητας αναπνοής αναλόγως της θέσης
  • Κόπωση αναπνευστικών μυών
  • Ζωτική χωρητικότητα
    • <2L: μέγιστος κίνδυνος καθυστερημένης αναπνευστικής ανεπάρκειας
    • Ανάγκη χορήγησης οξυγόνου και υποβοηθούμενου αερισμού
  • Υψηλό επίπεδο βλάβης
    • Προληπτικό πρόγραμμα οικίας με: σπιρομετρία, θέσεις παροχέτευσης, υποβοηθούμενο βήχα, ασκήσεις αναπνοής
    • Τακτικές ασκήσεις αντίστασης εισπνευστικών μυών → ↓ δύσπνοιας και περιορισμού στις ΔΚΖ
    • Ενδυνάμωση μείζονα θωρακικού και μαγνητικός ερεθισμός → βελτίωση ικανότητας βήχα και εκπνευστικής λειτουργίας
  • Ανοσοποίηση: σημαντική
    • Εμβόλιο κατά του πνευμονιόκοκκου: κάθε 5 χρόνια
    • Εμβόλιο γρίπης: κάθε χρόνο
  • Διακοπή καπνίσματος: μείωση αναπνευστικών επιπλοκών
    •  Συμβουλευτική
    •  Τσίχλες νικοτίνης
    •  Διαδερμικά επιθέματα
    •  Βουπροπιόνη

ΟΥΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ

  • ↓ χωρητικότητας και ενδοτικότητας κύστης
  • ↑ ακούσιων συσπάσεων κύστης
  • Βαθμιαία ↓ νεφρικής λειτουργίας (απώλεια λειτουργικών σπειραμάτων)
  • ↑ Λοιμώξεων ουροποιητικού (ανοσοκαταστολή, μετεμμηνοπαυσιακές δερματικές αλλαγές στις γυναίκες, διαταραχές προστάτη)

Νεφρική ανεπάρκεια. Αίτια:

  • Χρόνια πυελονεφρίτιδα
  • Νεφρολιθίαση
  • Χρόνια δυσσυνέργειας εξωστήρα-σφιγκτήρα
  • Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση
  • Αμυλοείδωση

Πρωτεϊνουρία: κακός προγνωστικός παράγοντας νεφρικής λειτουργίας και επιβίωσης

Παράγοντες κινδύνου νεφρολιθίασης:

  • Επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις από βακτήρια που παράγουν ουρεάση
  • Στάση ούρων
  • Χρήση μόνιμου καθετήρα

Λοιμώξεις ουροποιητικού (1.6-2.2/χρόνο)

  • Εμφανίζεται με:
    • Δυσουρία
    • Συχνοουρία
    • Δύσοσμα/Θολά ούρα
    • Ακράτεια
    • ↑ Σπαστικότητας
    • Αιματουρία
    • Πυρετός, ρίγος λευκοκυττάρωση
  • Ηλικιωμένοι: σύγχυση ή λήθαργος

Παράγοντες κινδύνου ουρολοιμώξεων

  • Διαταραχή παροχέτευσης ούρων
  • Παρουσία λίθων
  • Μόνιμος καθετήρας
  • Ηλικία άνω των 60

Καρκίνος ουροδόχου κύστης:

  • ↑ επίπτωση και θνητότητα στις ΚΝΜ
  • Μόνιμος καθετήρας: παράγων κινδύνου
  • Ουρολιθίαση, πολλαπλές ουρολοιμώξεις, κάπνισμα: προδιαθεσικοί παράγοντες

Στυτική δυσλειτουργία

  • Χαμηλή τεστοστερόνη με την πάροδο του χρόνου (διαταραχές συστήματος υποθαλάμου/υπόφυσης, καθιστική ζωή)
  • Παράγοντες κινδύνου:
    • Υπέρταση
    • Υπερλιπιδαιμία
    • Κάπνισμα
    • Διαβήτης
    • Φάρμακα (Βενζοδιαζεπίνες, αντιχολινεργικά, GABA, α-αγωνιστές)
  • Ανάγκη για εκπαίδευση για:
    • Ικανοποιητική ενυδάτωση (2L/ημέρα)
    • Συμμόρφωση με υγιεινή στη διαχείριση της κύστης
  • Ανάγκη για screening για:
    • Λοιμώξεις
    • Λίθους
    • Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας
    • Καρκίνο

Στόχοι

  • Ικανοποιητική κένωση κύστης
  • Πρόληψη ακράτειας σε ένα σύστημα υψηλής χωρητικότητας/χαμηλών πιέσεων
  • Διατήρηση νεφρικής λειτουργίας
  • Κοινωνικά αποδεκτή μέθοδος ούρησης
  • Διαλείπων καθετηριασμός: Βέλτιστη μέθοδος για πρόληψη λοιμώξεων, λίθων και βλαβών ουρητήρα
  • Μειονεκτήματα:
    • Κίνδυνος στενώσεων
    • Κίνδυνος λανθασμένης διόδου, ιδίως σε ηλικιωμένους λόγω
      • ↓ ικανότητας συντονισμού χεριών-ματιών
      • ↓ γνωσιακής ικανότητας
      • ↓ όρασης
      • ↓ ικανότητας ισορροπίας σε καθιστή θέση
      • ↓ ικανότητας μεταφορών
      • ↓ ικανότητας ένδυσης
      • ↓ ικανότητας χρήσης τουαλέτας
  • Υδρόφιλοι καθετήρες: χρήσιμοι σε στενώσεις και υπερπλασία προστάτη
  • Προσαρμοστικός εξοπλισμός και επιπρόσθετη βοήθεια στο σπίτι: χρήσιμα σε ασθενείς με λειτουργική έκπτωση
  • Χειρουργικές επιλογές:
    • Εκτροπή ούρων (↑ χωρητικότητας)
    • Ερεθισμός πρόσθιων ιερών ριζών

Σε μόνιμο καθετήρα:

  • Χρήσιμη η οξυβουτινίνη (προσοχή στη δυσκοιλιότητα που προκαλεί)
  • Σταθεροποίηση καθετήρα στο μηρό για πρόληψη τραυματισμών
  • Αλλαγή κάθε 15-30 μέρες
  • Σε ασυμπτωματική βακτηριουρία δε συνίσταται η χορήγηση αντιβιοτικών
  • Στρατηγικές πρόληψης ουρολοιμώξεων:
    • νεομυκίνη και πολυμυξίνη εντός της κύστης
    • ενδοκυστικός εμβολιασμός με αβλαβή βακτήρια
    • χυμός crunberry
  • Αρχικό screening: U/S ή σπινθηρογράφημα νεφρών
  • Ετήσιος έλεγχος:
    • ουροδυναμικός έλεγχος
    • ακτινογραφία ΝΟΚ
    • κάθαρση κρεατινίνης σε ούρα 24ώρου
    • γενική ούρων
    • μέτρηση υπολείμματος αν ο ασθενής ουρεί

Σε μόνιμο καθετήρα (ουρηθρικό ή υπερηβικό):

  • Ετήσια κυστεοσκόπηση για Ca κύστης
  • Νεφρικοί λίθοι πρέπει να αντιμετωπίζονται πριν εισέλθουν στον ουρητήρα
  • Τακτικός έλεγχος για Ca προστάτη στους άνδρες

Στυτική δυσλειτουργία:

  • Σιλδεναφίλη
  • Τεστοστερόνη (αφού πρώτα αποκλειστεί το Ca προστάτη και δυσλιπιδαιμία)

 

ΝΕΥΡΟΓΕΝΕΣ ΕΝΤΕΡΟ ΚΑΙ ΓΗΡΑΝΣΗ

Γήρανση:

  • ↓ έκκριση πεπτικών υγρών -σκληρά κόπρανα
  • Αργή κένωση υγρών στομάχου -ραγάδες
  • Αργή προώθηση εντερικού περιεχομένου -αιμορροΐδες
  • ↑ επαναρρόφηση νερού στο παχύ έντερο -εκκολπωμάτωση

 

  • 50%: δυσκοιλιότητα, ατελής κένωση, κοιλιακή διάταση
  • 33%: γαστρεντερικό άλγος , ακράτεια
  • Εναλλαγή διάρροιας – δυσκοιλιότητας: απόφραξη κοπράνων (λόγω ↓ δραστηριότητας, δίαιτας, ανεπαρκούς πρόσληψης υγρών, αναποτελεσματική εντερική «ρουτίνα», άγχος, φάρμακα)
  • >33%: Νευρογενές έντερο: περιορισμός για ζωή – κοινωνικότητα (ακράτεια)

ΣΤΟΧΟΙ:

  • Αναμενόμενη, πλήρης κένωση
  • Πρόληψη ακράτειας, χρόνιας δυσκοιλιότητας, αιμορροΐδων, ραγάδων, πρόπτωσης ορθού

ΕΠΗΡΕΑΖΕΤΑΙ ΕΚΤΟΣ ΤΩΝ ΑΛΛΩΝ ΑΠΟ:

  • Ηλικιοεξαρτώμενη λειτουργική έκπτωση
  • Διαθεσιμότητα βοήθειας φροντιστή
  • Ανάγκη και χρήση προσαρμοστικού εξοπλισμού
  • Προσβασιμότητα οικίας
  • Πολιτισμικοί, κοινωνικοί και επαγγελματικοί παράγοντες

 

  • Έντερο κατώτερου κινητικού νευρώνα:
    • Ανάγκη για τακτικό δακτυλικό ερεθισμό και κένωση
  • Έντερο ανώτερου κινητικού νευρώνα
    • Μαλακτικά κοπράνων per os
    • Καθαρτικά
    • Μηχανικό ή φαρμακευτικό ερεθισμό για κένωση
  • Δίαιτα πλούσια σε ίνες: δε βελτιώνει την εντερική λειτουργία στην ΚΝΜ
  • Αλλαγές θέσεων, μεταφορές, αποφόρτιση πιέσεων: προάγουν την περισταλτικότητα
  • Κοιλιακή ζώνη: διευκολύνει τις κενώσεις
  • Αναποτελεσματικό εντερικό πρόγραμμα → αλλαγή ενός παράγοντα τη φορά και διατήρηση της αλλαγής για 3-5 εντερικούς κύκλους
  • Τακτικό πρόγραμμα κενώσεων: αποφυγή στάσης κοπράνων και εντερικής διαστολής
  • Εντερική απόφραξη απαιτεί:
    • Ro κοιλίας
    • Πλήρη εντερική κένωση

Εκλεκτική κολοστομία: πιθανή ↑ ΠΖ σε:

  • Μεγάλης διάρκειας καθημερινό εντερικό πρόγραμμα
  • Συχνές εντερικές απώλειες

Ανάγκη αποφυγής μακροχρόνιας χρήσης υποκλυσμών και καθαρτικών, λόγω:

  • Άτονο έντερο
  • Ηλεκτρολυτικές διαταραχές
  • Για συχνή χρήση: Υπεροσμωτικά καθαρτικά (πχ λακτουλόζη)
  • Αιμορροΐδες (συχνές επί χρήσης υποθέτων και υποκλυσμών):
    • Πρόληψη με ελαχιστοποίηση τραύματος και μαξιλάρια (γέλης ή αέρα)
    • Αντιμετώπιση με σκληροθεραπεία, αιμορροϊδεκτομή
    • Επιπλοκές: Αιμορραγία, αυτόνομη δυσρεφλέξια
  • Μετά τα 50: κολοσκόπηση κάθε 5 χρόνια

45%: Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (καθυστερημένη διάγνωση σε βλάβες >Θ7 λόγω έλλειψης συμπτωμάτων)

Θεραπεία: ↓ λήψη σοκολάτας, καφεΐνης, μέντας, αλκοόλ

διακοπή καπνίσματος

αποφυγή κατάκλισης μετά από γεύματα

αποφυγή γευμάτων πριν τον ύπνο

Η2 ανταγωνιστές, PPIs

 

Ανάγκη για ετήσιο U/S άνω κοιλίας λόγω ↑ κινδύνου χολολιθίασης

Μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή:

  • Ανεξάρτητες μεταφορές μετά από 3 έως 6 εβδομάδες
Red Line